פולמוסים על בריאות הילד והנשים בהריון באינדונזיה

כל 3 דקות מת ילד אחד מתחת לחמש באינדונזיה. ובכל שעה, אישה אחת מתה במהלך הלידה או עקב בעיות במהלך ההריון. שיפור בריאות האם באינדונזיה, שהוא יעד המילניום החמישי (MDG), היה איטי בשנים האחרונות.

יחס התמותה של אמהות נותר גבוה, המוערך בכ-228 לכל 100,000 לידות חי בעשור האחרון, למרות המאמצים לשפר את שירותי בריאות האם. זאת בניגוד למדינות העניות יותר סביב אינדונזיה, שמראות שיפור גדול יותר ב-MDG החמישי.

אינדונזיה הצליחה הרבה יותר בהפחתת תמותת תינוקות ותמותת מתחת לגיל חמש, שהיא ה-MDG הרביעי. בשנות ה-90 נראתה התקדמות בהפחתת שיעור התמותה של ילדים מתחת לגיל חמש, תינוקות וילודים.

עם זאת, נראה כי בשנים האחרונות הירידה בתמותת יילודים נעצרה. אם מגמה זו תימשך, ייתכן שאינדונזיה לא תוכל להשיג את יעד ה-MDG הרביעי שלה (הפחתת תמותת ילדים), למרות שנראה כי אינדונזיה נמצאת בכיוון הנכון בשנים קודמות.

דפוסי מוות של ילדים

רוב מקרי המוות של ילדים באינדונזיה מתרחשים כיום בתקופת הילוד (יילוד), כלומר בחודש הראשון לחיים. הסיכוי שילד ימות בגילאים שונים הוא 19 לכל 1,000 במהלך תקופת היילוד, 15 לכל 1,000 מגיל 2-11 חודשים ו-10 לכל 1,000 מגיל 1-5 שנים.

כמו במדינות מתפתחות אחרות המגיעות למעמד של הכנסה בינונית, תמותת ילדים באינדונזיה הנגרמת על ידי זיהומים ומחלות ילדות אחרות ירדה, יחד עם העלייה בחינוך האם, בהיגיינה של משק הבית והסביבה, בהכנסה ובגישה לשירותי בריאות. תמותה של יילודים מהווה כעת מכשול מרכזי לצמצום נוסף של תמותת ילדים. הסיבה היא שניתן להתגבר על רוב הגורמים למוות של יילודים.

הן באזורים כפריים והן באזורים עירוניים, ועבור כל חמישוני העושר, ההתקדמות בהפחתת תמותת תינוקות נעצרה בשנים האחרונות. הסקר הדמוגרפי והבריאותי לשנת 2007 (IDHS 2007) מראה כי גם שיעור התמותה מתחת לגיל חמש וגם שיעור התמותה של יילודים עלו בחמישון העושר הגבוה ביותר. עם זאת, הסיבה עצמה אינה ברורה.

למרות ששיעור התמותה מתחת לגיל חמש באזורים כפריים עדיין גבוה בשליש משיעור התמותה העירוני מתחת לגיל חמש, מחקר מראה כי שיעור התמותה באזורים כפריים יורד מהר יותר מאשר באזורים עירוניים. שיעורי התמותה באזורים עירוניים אף עלו ברמה של יילודים.

לילדים לאמהות משכילות פחות יש בדרך כלל שיעורי תמותה גבוהים יותר מאלה שנולדו לאמהות משכילות יותר. במהלך התקופה 1998-2007, שיעור תמותת התינוקות לילדים לאמהות לא משכילות היה 73 לכל 1,000 לידות חי.

בינתיים, שיעור תמותת התינוקות לילדים לאמהות בעלות השכלה תיכונית ומעלה הוא 24 לכל 1,000 לידות חי. הבדל זה נובע מהתנהגות בריאותית טובה יותר וידע בקרב נשים משכילות.

אינדונזיה חווה הפמיניזציה הולכת וגוברת של מגיפת ה-HIV/AIDS. שיעור הנשים בקרב מקרי HIV חדשים עלה מ-34 אחוזים בשנת 2008 ל-44 אחוזים בשנת 2011. כתוצאה מכך, משרד הבריאות חזה עלייה בזיהומי HIV בילדים.

פער שירותי בריאות

שירותי בריאות אמהות ויילודים איכותיים יכולים למנוע שיעורי תמותה גבוהים. באינדונזיה, שיעור התמותה של יילודים בילדים שאמהותיהם מקבלים טיפול טרום לידה וסיוע בלידה על ידי אנשי מקצוע רפואיים הוא חמישית משיעור התמותה של ילדים שאמהותיהם אינן מקבלות שירותים אלה.

אינדונזיה מציגה מספר הולך וגדל של משלוחים בסיוע צוות בריאות מיומן. מ-41 אחוז ב-1992, ל-82 אחוז ב-2010. המדד כולל רק רופאים ומיילדות או מיילדות כפריות. ב-7 המחוזות המזרחיים, 1 מכל 3 משלוחים מתבצע ללא סיוע של כל צוות בריאות. הם נעזרים רק על ידי מלווים מסורתיים או בני משפחה.

שיעור המשלוחים במתקני בריאות עדיין נמוך, ועומד על 55 אחוזים. יותר ממחצית מהנשים ב-20 מחוזות אינן מסוגלות או אינן רוצות להשתמש בכל סוג של מתקן בריאות. במקום זה יולדות בבית.

לנשים שיולדות במתקני בריאות עשויה להיות גישה לשירותי מיילדות חירום ולטיפול ביילודים, אם כי שירותים אלו אינם זמינים תמיד בכל מתקני הבריאות.

קרא גם: התפתחויות בריאות וחיסונים באינדונזיה מעת לעת

כ-61 אחוז מהנשים בגילאי 10-59 שנים עברו את 4 הביקורים הנדרשים לטיפול לפני לידה במהלך ההריון האחרון שלהן. רוב הנשים ההרות, שהם כ-72 אחוז, באינדונזיה עושות ביקור ראשון אצל הרופא.

למרבה הצער, פעולה זו נעצרה לפני 4 הביקורים שהומלצו על ידי משרד הבריאות. כ-16 אחוז מהנשים (25 אחוז מהכפריות ו-8 אחוז מהעירוניות) מעולם לא קיבלו טיפול טרום לידה במהלך ההריון האחרון שלהן.

איכות השירות המתקבלת במהלך ביקורים לפני לידה אינה מספקת. משרד הבריאות האינדונזי ממליץ על המרכיבים הבאים של טיפול טרום לידה איכותי:

1. מדידת גובה ומשקל.
2. מדידת לחץ דם.
3. קח טבליות ברזל.
4. קבל חיסון נגד טטנוס.
5. בדיקת בטן.
6. בדיקת דגימות דם ושתן.
7. קבל מידע על סימנים של סיבוכי הריון.

לרוב הנשים ההרות נלקחו דגימות דם וסיפרו על סימנים של סיבוכי הריון. עם זאת, רק 20 אחוז מאלה שקיבלו את 5 ההתערבויות הראשונות במלואן, כפי שצוטט מ-Riskesdas 2010. אפילו ביוגיאקרטה, המחוז עם הכיסוי הגבוה ביותר, שיעור זה עמד על 58 אחוז בלבד. למרכז סולאווסי יש את הכיסוי הנמוך ביותר, 7 אחוזים.

כ-38 אחוז מהנשים בגיל הפוריות ציינו כי קיבלו 2 זריקות טטנוס טוקסואיד (+TT2+) או יותר במהלך ההיריון. משרד הבריאות ממליץ לנשים לקבל זריקות טטנוס טוקסואיד במהלך 2 ההריונות הראשונים, עם זריקת דחף אחת בהריונות הבאים כדי לספק הגנה מלאה. הכיסוי הנמוך ביותר של TT2+ היה בצפון סומטרה (20 אחוז) והגבוה ביותר היה בבאלי (67 אחוז).

כ-31 אחוז מהיולדות לאחר לידה מקבלות טיפול טרום לידה 'בזמן'. המשמעות היא שירות תוך 6-48 שעות ממועד האספקה, לפי קביעת משרד הבריאות. טיפול טוב לאחר לידה חשוב מאוד, מכיוון שרוב מקרי המוות של האם והילוד מתרחשים ביומיים הראשונים. יש צורך בשירותים לאחר משלוח כדי לנהל סיבוכים לאחר הלידה.

איי ריאו, מזרח נוסה טנגרה ופפואה הפגינו את ההישגים הגרועים ביותר בהקשר זה. הכיסוי של שירותי לאחר אספקה ​​בזמן הוא רק 18 אחוז בארכיפלג ריאו. ורק כ-26 אחוז מכל האמהות לאחר לידה קיבלו אי פעם שירותים לאחר לידה.

בין שירותי הבריאות העומדים לרשות האמהות, הלידה במתקני בריאות מראה פער. שיעור המשלוחים במתקני בריאות באזורים עירוניים הוא 113 אחוז, גבוה מהשיעור באזורים כפריים. שיעור הנשים מחמישון העושר הגבוה ביותר שילדו במתקן בריאות היה 111 אחוז, גבוה מהשיעור מהחמישון העני ביותר.

ביחס לשירותים אחרים, פער הרווחה גדול מהפער העירוני-כפרי. הפער עירוני-כפרי הוא 9-38 אחוזים עבור שירותים הקשורים לטיפול לפני לידה, TT2+ ושירותים לאחר לידה. הכיסוי הנמוך יחסית של שירותים לאחר לידה בזמן נובע ככל הנראה מחוסר עדיפות בקרב נשים לשירותים אלו, ולא מקשיים בגישה או במתן שירותי בריאות.

בפני מכשולים

האיכות הירודה של שירותי בריאות לפני לידה, לידה ואחרי לידה היא מכשול מרכזי להפחתת תמותת אמהות וילדים. עבור כל קבוצות האוכלוסייה, הכיסוי על אינדיקטורים הקשורים לאיכות השירות (למשל טיפול טרום לידה איכותי) היה נמוך באופן עקבי מהכיסוי הקשור לכמות או גישה (למשל 4 ביקורים לפני לידה). מחקר שנערך בשנת 2002 הראה כי איכות טיפול ירודה הייתה גורם תורם ב-60% לכל 130 מקרי מוות של אימהות שנחקרו.

האיכות הירודה של שירותי הבריאות הציבוריים מעידה על הצורך להגדיל את הוצאות הממשלה על בריאות. אינדונזיה היא אחת המדינות עם הוצאות הבריאות הנמוכות ביותר, שהסתכמו ב-2.6% מהתוצר המקומי הגולמי ב-2010.

ההוצאה על בריאות הציבור היא קצת פחות ממחצית מכלל ההוצאה על הבריאות. ברמת המחוז, מגזר הבריאות מקבל רק 7 אחוז מסך הכספים המחוזיים. בינתיים, קרן ההקצאה המיוחדת (ד"ק) לבריאות היא בממוצע פחות מאחוז מכלל תקציב השלטון המקומי.

תהליך התכנון של DAK צריך להיות יעיל יותר, אפקטיבי ושקוף יותר. ברמה המרכזית, נציגי DPR ממלאים תפקיד חשוב בקביעת הקצאת הכספים למחוזותיהם. לפיכך, האטה של ​​תהליך DAK.

קופות חולים זמינות ברמת המחוז רק בסוף שנת הכספים. מכשולים שונים מונעים מנשים עניות לממש את היתרונות של ג'מפרסל, תוכנית ביטוח הבריאות הממשלתית לנשים בהריון.

חסמים אלה כוללים שיעורי החזר לא נאותים, במיוחד עלויות הובלה וסיבוכים, כמו גם חוסר מודעות בקרב נשים לגבי היתכנות ויתרונות של Jampersal. על פי דרישה, אמורים להיות יותר מתקני בריאות המספקים שירותי מיילדת ילודים מקיפים (PONEK), כמו גם יותר מיילדות וגינקולוגים. יחס מתקן האוכלוסייה עבור PONEK באינדונזיה (0.84 ל-500,000), עדיין מתחת ליחס של 1 ל-500,000 המומלצים על ידי UNICEF, WHO ו-UNFPA (1997).

באינדונזיה יש כ-2,100 מיילדות-גינקולוגים (או 1 לכל 31,000 נשים בגיל הפוריות), אך הם אינם מחולקים באופן שווה. יותר ממחצית מהרופאים המיילדים-גינקולוגים עוסקים בג'אווה. התנהגות בלתי הולמת וחוסר ידע תורמים גם הם לתמותת ילדים, כולל:

1. לאמהות ולעובדי בריאות הציבור אין ידע על מניעה או טיפול במחלות ילדות נפוצות. באינדונזיה, 1 מכל 3 ילדים מתחת לגיל חמש סובל מחום (שעשוי להיגרם ממלריה, זיהומים חריפים בדרכי הנשימה וכו'), ו-1 מכל 7 ילדים מתחת לגיל חמש סובל משלשול. רוב מקרי המוות ממחלות אלו ניתנות למניעה. עם זאת, כדי למנוע מחלות אלו, יש צורך בידע, בהכרה בזמן ובטיפול ושינוי התנהגות של אמהות ועובדי בריאות. לדוגמה, ה-IDHS משנת 2007 הראה שרק 61 אחוזים מהילדים מתחת לגיל חמש עם שלשול טופלו בטיפול בהזרקה פומית.
2. אמהות לא מבינות את חשיבות ההנקה. ה-IDHS 2007 הראה שפחות מ-1 מכל 3 תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים יונקו באופן בלעדי. לכן, רוב התינוקות באינדונזיה אינם זוכים ליתרונות ההנקה הקשורים לתזונה ולהגנה מפני מחלות.
3. נוהלי תברואה והיגיינה לקויים הם נפוצים מאוד. Riskesdas 2010 קובע כי כ-49 אחוז ממשקי הבית באינדונזיה משתמשים בשיטות לא בטוחות לסילוק פסולת. בנוסף, 23-31 אחוז ממשקי הבית בשני החמישונים העניים ביותר עדיין מתרגלים עשיית צרכים פתוחים. תרגול זה עלול לגרום למחלת שלשולים. Riskesdas 2007 קובע כי שלשול הוא הגורם ל-31 אחוז ממקרי המוות של ילדים בגילאי חודש עד שנה, ו-25 אחוז ממקרי המוות של ילדים בין הגילאים 1-4 שנים.
4. תרגול לקוי של האכלת תינוקות ושירותים אחרים, וכתוצאה מכך תת תזונה של אמהות וילדים. זהו הגורם העיקרי לתמותת ילדים. אחד מכל 3 ילדים נמוך (גמגום). בחמישון העני יותר, 1 מכל 4-5 ילדים סובל מתת משקל. מבחינה ארצית, 6 אחוז מהצעירים רזים מאוד (מבוזבז), מה שמציב אותם בסיכון גבוה למוות.

הזדמנות לפעול

בסך הכל, יש להגדיל את הוצאות הבריאות באינדונזיה, כולל שיעור ה-DAK עבור מגזר הבריאות. עלייה בהוצאות הבריאות חייבת ללכת יד ביד עם טיפול בחסמים פיננסיים ואחרים, המונעים מנשים לגשת לשירותי בריאות איכותיים.

נדרשת תמונה ברורה בין חובות השלטון המרכזי והרשויות המקומיות במתן שירותי בריאות. תקנים ותקנות הם חלק מתפקיד הפיקוח ברמה המרכזית ואין להאציל אותם לרמה המקומית.

שירותי בריאות אמהות וילדים דורשים שינוי במיקוד באיכות, כולל משלוחים במתקני בריאות המצוידים בשירותי חירום מיילדותי וילודים בסיסיים (PONED). שינוי זה באיכות דורש פעולה בכמה מישורים.

1. על השלטון המרכזי לפתח וליישם תקנים והנחיות לאיכות השירות. נדרש פיקוח צמוד כדי להבטיח יישום תקנים על ידי ספקי שירותי בריאות ציבוריים ופרטיים כאחד.
2. שירותי בריאות פרטיים צריכים להיות חלק ממדיניות הבריאות ומהמסגרת של הממשלה. המאמצים הנוכחיים לשיפור תקני הבריאות אינם מכוונים באופן לא פרופורציונלי למתקני ממשלה. עם זאת, משלוחים בוצעו במתקנים פרטיים פי 3 מאשר במתקנים ממשלתיים במהלך התקופה 1998-2007. ספקי שירותי בריאות פרטיים ומתקני הדרכה הפכו לחלק חשוב ממערכת הבריאות באינדונזיה. לכן, זה צריך להיות חלק ממדיניות בריאות ממשלתית, תקנים ומערכות מידע. הרגולציה, הפיקוח וההסמכה חייבים להבטיח את תאימותם של ספקי שירותים פרטיים למערכות מידע ולתקנים ממשלתיים.
3. יש להקים עוד מתקני בריאות המספקים שירותי PONEK. יש לחזק גם את מערכות ההפניה כדי לקדם שימוש נכון במתקנים אלו. צעדים לקראת שיפור איכות דורשים משאבים נוספים כדי לפתח ולהניע עובדי בריאות. הביצועים של עובדי הבריאות נחושים מאוד, הן מבחינת כישורים והן מבחינת מוטיבציה. כדי לפתח מיומנויות, יש צורך לא רק בהכשרה נוספת, אלא גם בפיקוח מקל על ניהול תיקים. ולאנשי מקצוע, הערכת עמיתים, מעקב תקופתי וביקורת אירועים חשובים או מוות. מפגשי משוב, ניטור ופיקוח מתמשכים ממלאים תפקיד חשוב, לא רק בשיפור האיכות אלא גם בהנעת הצוות. אינדונזיה יכולה לשקול מתן תמריצים לעובדי בריאות. תמריצים אלו יכולים ללבוש צורה של לא כספיים (עלייה בתפקידים, כהונה והכרה מקצועית), כספית (תוספת של רכיב מבוסס ביצועים לשכר), או מוסדית וצוותית (אמצעים כגון מערכת הסמכה ופתוחה תַחֲרוּת).
4. מערכת מידע חזקה היא מרכיב אחד של שירותי בריאות איכותיים. מערכות מידע בריאות ברחבי אינדונזיה אינן מתפקדות טוב כמו לפני הביזור. הנתונים האדמיניסטרטיביים אינם מספקים במחוזות רבים, מה שהופך את צוותי הבריאות המחוזיים בלתי אפשריים לתכנן ולמקד התערבויות ביעילות. הרמה המרכזית דורשת נתונים חזקים כדי לבצע את תפקידה הפיקוח. מצבים כאלה עשויים לדרוש ריכוז מחדש והתאמה של פונקציות ספציפיות הקשורות למערכת המידע הבריאותי, במיוחד אלו הקשורים לתהליכים, דיווח ותקנים.

ברמה הלאומית, יש לבדוק ולנסח מחדש את תקני השירות המינימליים הקיימים (MSS). מחוזות עניים רבים רואים בסטנדרטים הנוכחיים בלתי מושגים. התקן צריך להתאים לפערים רחבים וקווי בסיס שונים באינדונזיה, למשל על ידי ניסוח התפתחויות הקשורות לעליית אחוזים ולא לתעריפים קבועים.

זה יאפשר למחוזות לפתח תוכניות פעולה מציאותיות יותר. קביעת סטנדרטים מסוימים חייבת לקחת בחשבון מציאות גיאוגרפית, צפיפות אוכלוסין וזמינות משאבי אנוש. הממשלה צריכה לתמוך במחוזות או בערים שאין להן תשתית להשגת תקני שירות מינימליים.

כדי לממש את היתרונות של ביזור, צוותי בריאות מחוזיים זקוקים לתמיכה מממשלות מרכזיות ומחוזיות בתכנון ויישום מבוססי ראיות. ביזור מגדיל את הפוטנציאל של ממשלות מקומיות לתכנן, להכין תקציבים ולהטמיע תוכניות המותאמות לצרכים המקומיים.

עם זאת, זה יושג רק אם הקיבולת המקומית תהיה מספקת. ממשלות פרובינציאליות זקוקות למשאבים כדי לסייע בתכנון מחוזות וליישם התערבויות שיכולות לשפר את האיכות והכיסוי.

יש לקדם ולהאיץ תוכניות בריאות מונעות. הדבר ידרוש קידום של מגוון שירותים, החל מגיל ההתבגרות וקדם ההריון, ולאחר מכן המשך ההריון, הלידה והילדות.

ההתערבויות צריכות לכלול התערבויות מוחשיות וחסכוניות, כגון ניהול מקרים מבוסס קהילה על מחלות ילדות נפוצות, קידום וייעוץ בנושא הנקה, תוספת חומצה פולית בשלב טרום ההריון, טיפול אימהי באנטלמינציה, תוספת מיקרו-נוטריינטים לאמהות ותינוקות, כמו וכן שימוש בכילות נגד יתושים לאם ולתינוק.

כדי למנוע העברת HIV של הורה לילד, יש צורך בבדיקות וייעוץ ל-HIV ביוזמת הספק לכל הנשים ההרות, כחלק מטיפול קבוע לפני הלידה, מעקב חזק יותר וחינוך ציבורי טוב יותר.

מקור: יוניסף